Приложение № 4
к приказу МЧС России
от 8 июля 2020 г. № 503

Угловой штамп

ПОРУЧЕНИЕ №		
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

В соответствии с		
	(указывается нормативный правовой акт, регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)	
	
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):
	
(указывается наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное;
фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)	
Адрес места нахождения (жительства):		
Почтовый адрес:		
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

тел.:		

заявление соискателя лицензии (лицензиата) вх. №		от «		»		г.	
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)	

Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом		

не позднее	«		»		 г., почтой — в установленном порядке.	

					
(должность руководителя лицензирующего органа)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

М. П.
(при наличии)