Приложение № 10
к приказу МЧС России
от 8 июля 2020 г. № 503

	
(лицензирующий орган)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для юридического лица)

Заявитель		
	(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)	
адрес места нахождения:		
	
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:		
	
почтовый адрес:		
телефон:		, факс:		, электронная почта:		
организационно-правовая форма:		
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН):		, серия:		, №		, выдан	

«		»		20		 г.	

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)	
 (ИНН):		, серия:		, №		, выдан	

«		»		20		 г.	

в лице		
	(должность руководителя, Ф. И. О.)	
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности		
	(вид деятельности)	
	,	
в соответствии с лицензией МЧС России от	«		»		 г. №		

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
	(ненужное зачеркнуть)

					
(должность руководителя)		(подпись)		(фамилия и инициалы)	

	М. П. (при наличии)