Приложение № 9
к приказу МЧС России
от 8 июля 2020 г. № 503

	
(лицензирующий орган)	

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя)

Я,		
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)	
документ, удостоверяющий личность,		серия		№		,	
	(вид документа)					
выдан	«		»		г.		
					(кем выдан)	
проживающий:		
	(адрес места жительства)	
телефон:		, факс:		, электронная почта:		
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

(ОГРН):		, серия:		, №		,	
выдан		
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):		,	
серия:		, №		, выдан		
сообщаю, что прекратил осуществление деятельности		
	(вид деятельности)	
	,	
в соответствии с лицензией МЧС России от	«		»		 г. №		

Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.
	(ненужное зачеркнуть)

			
(фамилия и инициалы)		(подпись)	

	М. П. (при наличии)